基孔肯雅热重点病例流行病学调查表 2025版

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基孔肯雅热重点病例流行病学调查表

(2025版)

(□输入病例□聚集性或局部暴发疫情首发病例

□指示病例□重症病例□死亡病例)

一、基本情况

1.传染病报告卡卡片编号：

2.患者姓名：联系电话：

如患者年龄<14岁，则家长姓名：_联系电话：

3.性别：(1)男(2)女

4.年龄：岁

5.既往是否患过基孔肯雅热：(1)是(2)否若是，发病时间年月

6.既往疾病：(1)糖尿病(2)高血压(3)慢性支气管炎(4)肝炎(5)胃炎(6)甲亢(7)肾病(8)其他(9)无

二、发病、就诊及实验室检测情况

1.发病日期：年月日

2.主要临床症状(可多选):(1)发热(℃)(2)头痛(3)关节疼痛(4)肌肉疼痛(5)乏力(6)皮疹(7)恶心(8)呕吐(9)腹泻(10)其他

3.初次就诊日期：年月日

4.明确诊断日期：年月日

5.是否进行基因分型：(1)是(2)否如是，型别为□西非型；□东中南非洲型(印度洋分支);□亚洲型。

三、发病前后活动情况

(一)发病前外出史：

1.发病前12天内是否有外出(离开本省、自治区、直辖市及出境旅游)史：(1)是(2)否跳至"(二)发病前后外出活动情况"

地点1:国家/地区(适用境外)或省市(州)县(区)

(适用境内),日期：年月日至年月日：

地点2:国家/地区(适用境外)或省市(州)县(区)

(适用境内),日期：年月日至年月日。

2.外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：(1)是(2)否(跳至"3.是否随旅行团/会议团/务工团出行")。如是，则叮咬地点为：

地点1:国家/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内);

地点2:国家/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内)。

3.是否随旅行团/会议团/务工团出行?

(1)是，同行团队名称(或旅行社名称):,团队人数：人，旅行团/会议团/务工团联系人及联系方式：。(2)否

(二)发病前后外出活动情况：

发病后7天是否在国内(1)是(如选择是，则填写地点)(2)否

地点1:省(区/市)市县(市/区)_乡(镇/街道)村(居委会)

(详细地址),日期：年月日至年月日：

地点2:省(区/市)市县(市/区)乡(镇/街道)村(居委会)(详细地址),日期：年月日至年月日。

调查日期：年月日

调查者：

调查单位：