2025年上半年县医保基金管理突出问题专项整治工作总结

县医保基金管理专项整治工作总结，聚焦突出问题，强化制度执行，提升资金使用效率，确保医保基金安全稳健运行。以下是网友为您整理分享的“2025年上半年县医保基金管理突出问题专项整治工作总结”相关范文，供您参考！

2025年上半年县医保基金管理突出问题专项整治工作总结

自全县医保基金管理突出问题专项整治工作启动以来，在上级部门的悉心指导、县委县政府的坚强领导以及县纪委县监委的有力督导下，县医保局发挥牵头作用，协同相关部门，迅速构建起"全县统筹、部门联动、全域推进"的良好工作格局。截至6月30日，全县累计追回医保基金万元，暂停医保基金结算30家，暂停医保服务协议2家，行政处罚5家、行政罚款万元，移送纪检监察机关2件、卫健部门1件、市监部门5件。现将具体情况汇报如下：

一、工作进展情况

一是高位统筹推进。第一时间成立由县政府分管领导牵头，医保、公安、法院等8部门组成的专项整治领导小组，建立联席会议、联合执法、信息共享三项机制。联合印发全县工作方案，明确4大整治重点。4月25日，我局组织召开全县定点医药机构专项整治工作推进会议。同步推行局领导班子成员包干督导机制，分片区、分层级下沉一线开展督导，确保责任落实全覆盖。自推进会召开以来，局领导班子成员分为四个小组赴全县定点医药机构实地走访。截至6月30日，已累计走访定点医药机构150家，发现问题57项，发放专项整治应知应会材料二百余份。

二是刀刃向内治理。聚焦四方面15个重点问题，全面开展内部自查，逐一销号整改，推进作风转变与监管质效双提升。发现商保派驻人员陶某某经办的多办零星报销业务涉嫌贪污医保基金，陶某某已及时主动退回全部违法所得至我县医保基金专户，相关案件已转交县纪委监委处理。同时，深化以案促治、举一反三、建章立制，完善制度，坚决堵住漏洞。聚焦定点机构，形成涵盖276个典型问题的负面清单，多轮次高效推动定点机构自查自纠，截至6月30日，共有119家定点医药机构退回违规金万元。

三是协同严查严打。创新将审计部门纳入协作体系，同步启动医保基金专项审计，联合查处经办人员利用职务之便套取医保基金、民营医院欺诈骗保等案件，聚焦公立医院"重复检查检验"、民营医院欺诈骗保、零售药店"串换药品、无处方销售、超量开药"等突出问题，查处公立医疗机构重复检验检查问题，追回万元，查处定点零售药店存在超量开药问题，追回万元。扎实开展县内20家定点医药机构综合巡查工作，已现场巡查14家，暂停医保结算12家，追回违规医保基金万元。

四是补齐短板漏洞。联合公安、卫健、检察院等部门构建"医疗－医保－医药－司法"四位一体治理体系，健全线索双向移送和联合惩戒机制，形成"一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒"工作格局，进一步优化行刑衔接流程，推动案件移送、联合追偿等机制高效运转，打造"全链条闭环监管生态"。检察院行刑反向衔接移送4名骗保参保人员，由我局做行政处罚，我局根据县检察院《检察意见书》建议，对2名不起诉人作出行政处罚决定，另2名已行政立案，追回医保基金万元，罚款万元。同时，我局深化以案促治、举一反三、建章立制，完善《〔...〕县医疗保险零星报销制度》、《〔...〕县医疗保险基金财务制度》、《账号权限申请流程规范》等多项制度，把好零星报销"三关口"，堵住漏洞，确保零星报销"零"违规。

二、存在的问题

一是基金整治仍需深化。医保系统内部管理、制度执行、风险防控等方面存在薄弱环节和短板漏洞，如"两定"准入不够规范、经办审核流转审批监管缺位、基金监管人员严重不足、欺诈骗保案件仍有发生。

二是工作合力仍需加强。此次专项整治为联合行动，但协同监管、大案要案联办等合力仍有不足，"一案多查、一案多处、联合惩戒、齐抓共管"的工作格局尚未有效形成。

三、下步工作安排

下步，我们将以"五个一批"为具体抓手，坚决打击一批职业骗保人、查处一批违法违规典型案例、纠治一批基金管理突出问题、健全一批管理制度机制、办好一批惠民利民实事，以动真碰硬的劲头向群众身边不正之风和腐败问题亮剑。一是强化问题整改。对照前期自查发现问题以及各级纪委督导反馈问题、专项审计发现问题、群众信访举报事项等，以钉钉子精神抓好整改落实，确保问题动态清零。二是从严综合巡查。9月底前保质保量完成县内20家定点医药机构综合巡查和区域整治任务，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题，深化行刑衔接、行纪衔接，形成强力震慑。三是联合专项治理。联动相关部门开展公职人员违法违规使用医保基金、定点零售药店高频高发违规问题、"医养合谋"骗取医保基金、工伤人员重复报销等专项治理行动，通过"小切口"推动"大整治"，破解一批群众在医药价格、就医购药等方面的急难愁盼或关注关切，切实提升群众获得感。四是健全体制机制。将专项整治中发现的突出问题和风险漏洞，及时转化为完善制度、优化流程、强化监管的具体举措，着力构建"制防＋技防＋人防"三位一体的风险防范体系。