医保门诊管理制度【通用3篇】

医保门诊管理制度规范门诊费用控制与服务质量保障措施落实情况如何？以下是网友为大家整理分享的“医保门诊管理制度”相关范文，供您参考学习！

《医保门诊管理制度》 篇1

引言

为进一步规范我市基本医疗保险门诊医疗服务行为，保障参保人员基本医疗权益，提高医保基金使用效率，促进医疗卫生事业健康发展，依据国家及省市有关医疗保障法律法规和政策文件精神，特制定本门诊管理制度。本制度旨在明确各方职责，细化操作流程，强化过程管理，构建权责清晰、管理规范、运行高效的医保门诊管理体系。

一、 机构准入与协议管理

（一） 定点资格认定：申请成为医保门诊定点医疗机构，需满足规定的资质条件、设施设备、人员配备、信息系统要求，并经医保经办机构评估合格后，签订服务协议。

（二） 协议内容：服务协议应明确双方的权利与义务，包括服务范围、服务质量、费用结算、信息报送、违约责任等内容。协议实行动态管理，定期续签或根据评估结果调整。

（三） 信息系统对接：定点医疗机构必须按要求完成与医保信息系统的对接，确保门诊就诊、处方、收费、结算等信息实时、准确、完整上传。

二、 门诊就医服务流程规范

（一） 身份识别：参保人员就诊时，定点医疗机构必须通过社保卡、医保电子凭证等有效介质，利用人脸识别、指纹识别等技术（有条件时）核验身份，确保人证相符。杜绝冒名顶替。

（二） 挂号与分诊：提供便捷的挂号途径（窗口、自助机、线上预约等），合理安排诊疗顺序，优化候诊环境。

（三） 诊疗过程管理：

1.问诊与查体：医生应详细询问病史，进行必要的体格检查，初步判断病情。

2.辅助检查：依据病情需要开具检查单，遵循合理检查原则，避免过度检查。对特殊或昂贵检查项目，必要时履行告知义务。

3.诊断与处方：依据检查结果和临床判断作出诊断。开具处方时，严格遵守《处方管理办法》，优先选用国家基本药物和医保目录内药品，控制药品用量（如急性病不超过3天量，慢性病不超过规定时长等），注意配伍禁忌和药物相互作用。对自费药品或诊疗项目，需明确告知并征得患者同意。

4.病历记录：门诊病历应规范书写，内容包括主诉、现病史、既往史、查体、诊断、处理意见（含检查、治疗、处方等），确保记录真实、连贯、完整。推广电子病历使用。

（四） 收费与结算：

1.费用录入：严格按照医疗服务价格标准和医保目录编码录入费用明细。

2.费用分解与审核：信息系统应对照医保政策进行初步审核，提示不合规项目。收费窗口应核对费用清单，向患者明示自付、自费部分。

3.即时结算：参保人员只需支付个人应负担部分，医保基金支付部分由定点医疗机构记账，实现“一站式”结算。

（五） 取药/治疗：凭处方和缴费凭证到药房取药或到相关科室接受治疗。药房发药时应核对处方，交代用法用量及注意事项。

三、 特殊门诊病种管理

（一） 病种范围与认定：明确纳入特殊门诊（门诊慢性病、门诊特殊疾病、门诊规定病种等，各地名称不一）管理的病种范围、准入标准和认定程序。由具备相应资质的医师诊断，并经医保经办机构审核确认。

（二） 定点管理：特殊门诊患者原则上选择1-2家定点医疗机构作为其主要就诊点，便于管理和诊疗连续性。

（三） 诊疗规范与费用限额：特殊门诊治疗应遵循相应的临床路径或诊疗规范。医保基金支付可设定年度或月度限额，超出部分按规定处理。

（四） 购药管理：特殊门诊用药可根据病情需要适当放宽处方量，探索长处方机制。支持符合条件的患者在定点零售药店凭外配处方购药并享受医保结算。

四、 医保医师管理

（一） 医师备案：在定点医疗机构提供医保服务的医师，需向医保经办机构备案。

（二） 职责与行为规范：医保医师应熟悉并遵守医保政策，严格执行诊疗规范，合理用药、合理检查，自觉抵制不规范医疗行为。

（三） 积分管理与考核：探索建立医保医师积分管理制度，将其医保服务行为（如费用控制、患者评价、合规性等）纳入考核，结果与个人绩效、评优评先等挂钩。

五、 监督检查与责任追究

（一） 日常监测：医保经办机构通过信息系统对门诊费用、就诊频次、药品使用等进行实时监控和大数据分析，筛查异常行为。

（二） 现场检查：定期或不定期组织现场检查，核查病历、处方、收费单据等，访谈患者和医务人员。

（三） 社会监督：畅通投诉举报渠道，鼓励社会各界参与监督。

（四） 违规处理：

1. 对定点医疗机构：依据协议约定和相关规定，采取警告、约谈、通报、暂停结算、扣罚保证金、中止或解除协议等措施。

2. 对医保医师：视情节轻重，给予约谈、通报、暂停或取消医保处方权等处理。

3. 对参保人员：涉及违规行为的，追回基金损失，暂停医保待遇。

4. 涉及欺诈骗保构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

六、 制度保障与持续改进

（一） 组织保障：成立医保门诊管理工作领导小组，协调解决管理中的重大问题。

（二） 政策宣传与培训：加强对定点医疗机构、医务人员和参保人员的政策宣传与培训，提高政策知晓度和依从性。

（三） 效果评估与调整：定期评估门诊管理制度的实施效果，分析存在问题，听取各方意见，及时修订完善相关政策和措施。

七、 附则

本制度自印发之日起执行，具体解释权归属市医疗保障局。

《医保门诊管理制度》 篇2

第一章 总则

第一条 为规范基本医疗保险（以下简称“医保”）门诊医疗服务管理，保障参保人员基本医疗需求，合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，维护医保基金安全，根据国家及地方相关法律法规和政策规定，结合本地区实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于本统筹区域内所有纳入医保协议管理的定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的门诊医疗服务，以及所有参加本统筹区域基本医疗保险的参保人员（以下简称“参保人员”）在定点医疗机构发生的门诊医疗行为。

第三条 医保门诊管理遵循以下基本原则：

（一）保障基本：立足于保障参保人员的基本医疗需求，重点满足常见病、多发病的门诊诊疗。

（二）规范服务：强化定点医疗机构的诊疗行为管理，促进合理检查、合理治疗、合理用药。

（三）控制费用：建立健全费用审核与控制机制，遏制过度医疗和不合理费用支出。

（四）优化流程：简化就医结算环节，提高服务效率，改善患者就医体验。

（五）属地管理：实行市级统筹、分级管理，明确各级医保经办机构和定点医疗机构的管理职责。

（六）公开透明：门诊管理相关政策、规定、流程应向社会公开，接受社会监督。

第四条 各级医保经办机构负责本辖区内医保门诊管理制度的组织实施、监督检查和业务指导。定点医疗机构是医保门诊服务的直接提供者，应严格遵守本制度及相关协议规定，承担内部管理主体责任。

第二章 定点医疗机构门诊管理

第五条 定点医疗机构应建立健全内部医保管理制度，明确医保管理部门和人员职责，配备熟悉医保政策的专（兼）职管理人员。

第六条 定点医疗机构应严格执行医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。对于超出支付范围的服务，应事先告知参保人员，并由其自愿选择、签字确认。

第七条 医务人员在提供门诊服务时，应坚持因病施治、合理诊疗的原则：

（一）严格掌握入出院标准，不得将应住院治疗的患者滞留门诊，或将可在门诊治疗的患者收治入院。

（二）根据病情需要进行检查，避免无指征检查、重复检查和捆绑检查。大型设备检查阳性率应符合管理要求。

（三）合理用药，优先选用目录内安全有效、价格适宜的药品。严格执行处方管理规定，规范开具药品名称、剂型、规格、用法用量。加强抗菌药物、激素、辅助用药等的临床应用管理。

（四）严格执行病历书写规范，门诊病历记录应真实、完整、准确、及时，做到病历记录与实际诊疗、费用清单相符。

第八条 定点医疗机构应规范门诊收费行为，严格执行医疗服务价格政策，不得擅自设立收费项目、分解项目、提高标准、重复收费。门诊收费票据应清晰列明各项费用明细。

第九条 定点医疗机构应配合医保经办机构开展门诊费用审核、稽核和绩效评价工作，按要求及时、准确、完整地上传门诊就诊信息、费用明细、电子病历等数据。

第十条 定点医疗机构应加强医保政策宣传，在门诊显著位置公示医保相关规定、报销流程、咨询电话等信息，解答参保人员疑问。

第三章 参保人员门诊就医管理

第十一条 参保人员应持本人有效医保凭证（如社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医疗机构实名就医。严禁冒名、伪造、变造、转借、盗用他人医保凭证就医购药。

第十二条 参保人员在门诊就医时，有权了解自己的病情、诊疗方案、药品信息及费用情况，并按规定支付个人应承担的费用。

第十三条 参保人员应遵守定点医疗机构的就诊秩序，配合医务人员进行必要的检查和治疗。

第十四条 参保人员对定点医疗机构或医务人员违反医保规定的行为，有权向医保经办机构或相关部门投诉举报。

第十五条 参保人员门诊发生的医疗费用，属于医保基金支付范围的部分，由定点医疗机构按规定记账或由医保经办机构按规定报销。具体报销比例、起付标准、最高支付限额等按统筹地区医保政策执行。

第四章 门诊费用审核与结算

第十六条 医保经办机构应建立完善的门诊费用智能审核系统和人工审核机制，对定点医疗机构上传的门诊费用信息进行事前提示、事中监控和事后审核。

第十七条 审核重点内容包括但不限于：就诊人员身份真实性、诊疗行为合理性、收费项目合规性、费用发生真实性、药品和耗材使用规范性等。

第十八条 对审核中发现的疑似违规费用，医保经办机构有权暂缓支付或拒付，并要求定点医疗机构提供说明材料。经核实确认违规的，按协议约定处理。

第十九条 医保经办机构应按照协议规定，及时与定点医疗机构结算门诊医疗费用。结算办法可结合总额预算、按项目付费、按人头付费、按病种付费等多种方式综合实施。

第五章 监督与违规处理

第二十条 医保经办机构应通过日常巡查、专项检查、数据监控、第三方审计、社会监督等多种方式，加强对定点医疗机构门诊服务行为和费用发生的监督管理。

第二十一条 对违反本制度及医保协议规定的定点医疗机构，医保经办机构可根据情节严重程度，采取约谈、通报批评、限期整改、扣减保证金、暂停或取消协议管理资格等处理措施。涉及欺诈骗保等违法行为的，移交相关部门依法处理。

第二十二条 对违反规定的参保人员，视情节给予批评教育、暂停医保待遇、追回违规费用等处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十三条 建立健全申诉处理机制。定点医疗机构或参保人员对处理决定有异议的，可按规定程序提出申诉。

第六章 附则

第二十四条 本制度未尽事宜，按照国家及地方相关法律法规和政策规定执行。

第二十五条 本制度由本级医疗保障行政部门负责解释。

第二十六条 本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。

《医保门诊管理制度》 篇3

第一部分：总纲领——原则、目标与范围

1.立法依据与目的：为保障基本医疗保险制度可持续运行，维护参保人健康权益，规范门诊医疗服务市场秩序，依据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本制度。其核心目的在于通过精细化管理，实现医保基金的安全、高效使用，促进医疗资源的合理配置，提升门诊服务质量。

2.核心原则：

合法合规：所有管理活动必须在国家法律法规框架内进行。

公平公正：保障所有参保人员平等享有基本医疗保障的权利。

效率优先：优化流程，减少不必要的环节，提高服务和管理效率。

质量为本：确保医疗服务质量，保障患者安全。

成本控制：有效遏制医疗费用不合理增长，维护基金平衡。

信息支撑：依托信息化手段实现精准管理和智能监控。

3.适用范围：本制度适用于本统筹区内所有基本医疗保险参保人员的门诊就医行为，以及所有承担医保门诊服务的定点医疗机构和定点零售药店（涉及外配处方时）。

4.管理目标：

短期目标：建立规范的门诊就医秩序；初步遏制过度医疗和骗保行为；提升即时结算率和便捷性。

中期目标：形成有效的费用控制机制；显著提高门诊服务质量与效率；健全特殊门诊管理体系。

长期目标：构建医保、医疗、医药协同发展的门诊保障格局；实现基金收支平衡略有结余；参保人员满意度持续提升。

第二部分：主体责任与权利义务

5.医保经办机构职责：

政策制定与解释：细化门诊管理政策，并进行权威解释。

协议管理：负责定点机构的准入、退出、续约及日常履约管理。

费用审核与结算：建立审核规则，实施费用监控、审核与结算支付。

监督检查：组织开展各类监督检查活动，查处违规行为。

信息系统建设与维护：保障医保门诊信息系统的稳定运行和数据安全。

宣传培训与咨询服务：面向各方主体开展政策宣传和业务培训，受理咨询投诉。

6.定点医疗机构责任与义务：

内部管理：建立健全内部医保管理架构和制度流程。

规范服务：严格执行医保政策、诊疗规范和价格规定，提供合理、必要的医疗服务。

信息报送：按要求及时、准确、完整上传门诊相关信息数据。

费用控制：主动参与医保费用控制管理，采取有效措施降低不合理费用。

患者服务：保障参保人员知情权、选择权，改善就医体验。

配合监督：接受医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料。

7.参保人员权利与义务：

权利：享有按规定获得基本医疗服务的权利；有权查询个人医保信息和费用明细；有权对违规行为进行投诉举报。

义务：遵守医保法规和定点机构管理规定；持本人有效凭证实名就医；按规定支付个人负担费用；不得有欺诈骗保行为。

第三部分：核心业务管理模块

8.门诊基础服务管理：

实名制管理：强化就医全流程实名认证。

诊疗行为规范：重点关注“合理检查、合理治疗、合理用药”，设定相关监测指标（如药占比、次均费用、检查阳性率等）。

处方管理：执行处方点评制度，对不合理处方进行干预。推广电子处方。

病历管理：强调病历书写质量，作为费用审核和行为评价的重要依据。

9.门诊费用管理：

支付方式改革：积极探索门诊按人头、按病种、点数法等多元复合支付方式。

费用审核规则库：建立并动态更新智能审核规则库，涵盖政策符合性、临床合理性、费用逻辑性等。

预算管理：对定点医疗机构门诊费用实行总额预算或区域预算管理。

费用公示与查询：提供便捷的费用查询途径，增强透明度。

10.特殊门诊（慢性病、特殊病）管理：

精细化认定：严格执行认定标准和流程，防止泛化。

差异化管理：根据病种特点和费用水平，实行分类管理，设定个性化支付政策和管理要求。

长处方与续方服务：对病情稳定的慢性病患者，探索实施长处方或线上续方服务。

“两病”（高血压、糖尿病）专项保障：落实国家关于“两病”门诊用药保障机制的相关要求。

11.“互联网+”医保门诊服务管理：

机构准入：明确开展“互联网+”医保服务的医疗机构资质要求。

服务规范：界定线上复诊范围，规范电子处方流转，确保诊疗质量和用药安全。

线上结算：实现线上诊疗、购药的医保直接结算。

风险防控：建立健全线上服务监管机制，防范新型欺诈骗保风险。

第四部分：监督评价与持续改进机制

12.多元化监督体系：

行政监督：医保行政部门的宏观指导与监督。

经办监督：医保经办机构的日常稽核与专项检查。

行业自律：发挥行业协会在规范行为、标准制定方面的作用。

社会监督：畅通举报投诉渠道，引入第三方评估。

技术监控：利用大数据、人工智能等技术手段进行智能监控预警。

13.绩效评价体系：

评价对象：覆盖定点医疗机构、医保医师。

评价指标：包含费用控制、服务质量、患者满意度、管理规范性等维度。

结果应用：评价结果与协议管理、支付政策、评优评先等挂钩，形成正向激励和反向约束。

14.动态调整与完善：

定期评估：每年对门诊管理制度的实施效果进行全面评估。

政策修订：根据评估结果、基金运行状况、医疗技术发展和群众需求变化，适时调整和完善管理制度及相关政策。

试点探索：鼓励在部分区域或机构开展管理模式创新试点。

第五部分：附则

15.名词解释：对本制度中涉及的关键术语进行定义。

16.解释权限：明确本制度的最终解释权归属。

17.生效日期：规定本制度的正式施行时间。

（此篇范文采用分部、条款式写法，结构严谨，逻辑性强，类似法规或大型管理文件的体例。）