医保政策解读与试题政策法规考试题库及答案

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医保政策解读与试题政策法规考试题库及答案

一、选择题(每题2分，共50分)

1.以下哪种药品不属于医保报销范围?()

A.国家基本药物目录中的药品

B.符合医保目录的治疗性药品

C.主要起滋补作用的药品

D.急救药品

答案：C

解析：医保报销范围有明确规定，主要起滋补作用的药品不在医保报销范围内。国家基本药物

目录中的药品、符合医保目录的治疗性药品以及急救药品通常都属于医保报销范围。

2.城镇职工基本医疗保险的缴费主体是()

A.用人单位

B.职工个人

C.用人单位和职工个人共同

D.政府

答案：C

解析：城镇职工基本医疗保险实行用人单位和职工个人共同缴费的原则。用人单位按规定比例缴纳一部分，职工个人也按一定比例缴纳，共同构成医保基金。

3.城乡居民医保的参保缴费时间一般是()

A.每年1月1日至12月31日

B.每年9月至12月

C.每年3月至6月

D.随时都可以参保缴费

答案：B

解析：城乡居民医保一般是按年度参保缴费，参保缴费时间通常为每年的9月至12月，这样在次年1月1日起就可以享受医保待遇。

4.医保个人账户可以用于支付以下哪些费用?()

A.在定点医疗机构就医的门诊费用

B.购买健身器材

C.美容整形费用

D.购买非医保目录内的高价保健品

答案：A

解析：医保个人账户主要用于支付在定点医疗机构就医的门诊费用、在定点零售药店购买药品等符合规定的费用。购买健身器材、美容整形费用以及非医保目录内的高价保健品都不在医保个人账户的支付范围内。

5.参保人员在异地就医时，以下哪种情况可以直接结算?()

A.未办理异地就医备案

B.在非定点医疗机构就医

C.办理了异地就医备案且在备案地的定点医疗机构就医

D.自行前往异地就医未告知参保地医保部门

答案：C

解析：参保人员要实现异地就医直接结算，需要先办理异地就医备案，并且在备案地的定点医疗机构就医。未办理备案、在非定点医疗机构就医或自行前往异地未告知参保地医保部门等情况，一般不能直接结算。

6.医保报销的起付线是指()

A.医保报销的最高金额

B.医保报销的最低金额

C.参保人员在一个结算年度内，在定点医疗机构发生的

符合医保规定的医疗费用，需先由个人支付一定数额的费用，超过这个数额的部分再按规定报销

D.医保报销的比例答案：C

解析：起付线是医保报销的一个重要概念，它是指参保人员在一个结算年度内，在定点医疗机构发生的符合医保规定的医疗费用，需先由个人支付一定数额的费用，超过这个数额的部分再按规定报销。

7.以下关于医保报销比例的说法，正确的是()

A.所有医疗机构的报销比例都相同

B.一般来说，基层医疗机构的报销比例高于上级医疗机构

C.报销比例与参保人员的年龄有关

D.报销比例固定不变

答案：B

解析：为了引导患者合理就医，一般基层医疗机构的报销比例会高于上级医疗机构。不同级别的医疗机构报销比例不同，报销比例与参保人员的年龄通常没有直接关系，并且报销比例会根据政策调整而变化。

8.大病保险的保障对象是()

A.城镇居民

B.农村居民

C.参加基本医疗保险的人员

D.贫困人群

答案：C

解析：大病保险是在基本医疗保险的基础上，对高额医疗费用进行二次报销的制度，保障对象是参加基本医疗保险的人员，包括城镇职工和城乡居民。

9.医保药品目录分为()

A.甲类、乙类

B.一类、二类

C.普通类、特殊类

D.报销类、非报销类

答案：A

解析：医保药品目录分为甲类和乙类。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，按规定全额报销；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品，需要个人先自付一定比例，剩余部分再按规定报销。

10.参保人员因外伤住院，医保报销时需要()

A.无需提供任何证明

B.提供外伤原因说明及相关证明材料

C.只需要医院的诊断证明

D.由医生决定是否报销

答案：B

解析：参保人员因外伤住院，医保报销时需要提供外伤原因说明及相关证明材料，以核实外伤是否符合医保报销范围，排除第三方责任等情况。

11.职工医保的缴费基数是()

A.职工上一年度月平均工资

B.当地最低工资标准

C.当地社会平均工资

D.企业自行确定

答案：A

解析：职工医保的缴费基数通常是职工上一年度月平均工资。工资收入低于当地上年度在岗职工平均工资60%的，按60%计算缴费基数；高于当地上年度在岗职工平均工资300%的，按

300%计算缴费基数。

12.医保经办机构发现参保人员存在骗保行为，会()

A.不予处理

B.追回被骗取的医保基金，并处以罚款

C.只追回被骗取的医保基金

D.取消参保人员的医保资格

答案：B

解析：医保经办机构发现参保人员存在骗保行为，会追回被骗取的医保基金，并处以罚款。情节严重的，可能会取消参保人员的医保资格等，但不仅仅是只追回基金或不予处理。

13.以下哪种医疗服务项目属于医保报销范围?()

A.挂号费

B.院外会诊费

C.符合规定的住院床位费

D.特需医疗服务费用

答案：C

解析：符合规定的住院床位费属于医保报销范围。挂号费、院外会诊费、特需医疗服务费用等通常不在医保报销范围内。

14.城乡居民医保的财政补助资金由()承担。

A.中央财政

B.地方财政

C.中央财政和地方财政共同

D.参保人员所在单位

答案：C

解析：城乡居民医保的财政补助资金由中央财政和地方财政共同承担，以减轻参保人员的缴费负担，提高医保保障水平。

15.参保人员在一个医保年度内多次住院，起付线()

A.每次都要重新计算

B.只计算第一次住院的起付线

C.第二次及以后住院起付线减半

D.累计计算

答案：C

解析：参保人员在一个医保年度内多次住院，第二次及以后住院起付线减半，这样可以适当减轻参保人员的医疗费用负担。

16.医保谈判药品是指()

A.价格特别高的药品

B.经过医保部门与药品企业谈判，纳入医保报销范围且价格合理的药品

C.新上市的药品

D.进口药品

答案：B

解析：医保谈判药品是医保部门与药品企业进行谈判.将一些临床价值高但价格昂贵的药品.通过谈判达成合理的价格后纳入医保报销范围的药品。

17.职工医保个人账户的资金()

A.可以随意支取现金

B.只能用于支付医保范围内的费用

C.可以借给他人使用

D.可以用于投资

答案：B

解析：职工医保个人账户的资金只能用于支付医保范围内的费用，不能随意支取现金、借给他人使用或用于投资等。

18.以下关于医保电子凭证的说法，错误的是()

A.可以实现线上挂号、缴费等功能

B.与实体医保卡具有同等效力

C.只能在参保地使用

D.方便参保人员就医结算

答案：C

解析：医保电子凭证可以实现线上挂号、缴费等功能，与实体医保卡具有同等效力，方便参保人员就医结算，并且可以在全国范围内使用，并非只能在参保地使用。

19.参保人员在定点零售药店购买药品，医保个人账户支付时()

A.只能购买医保目录内的药品

B.可以购买任何药品

C.可以购买保健品

D.可以购买医疗器械

答案：A

解析：参保人员在定点零售药店使用医保个人账户支付时，只能购买医保目录内的药品，不能随意购买保健品、医疗器械等非药品类物品。

20.大病保险的报销比例一般()基本医疗保险的报销

比例。

A.低于

B.等于

C.高于

D.不确定

答案：C

解析：大病保险是对高额医疗费用的二次报销，其报销比例一般高于基本医疗保险的报销比例,以更好地减轻参保人员因大病产生的高额医疗费用负担。

21.医保统筹基金主要用于支付()

A.门诊小额费用

B.住院医疗费用和门诊慢性病、特殊病等费用

C.体检费用

D.预防接种费用

答案：B

解析：医保统筹基金主要用于支付住院医疗费用和门诊慢性病、特殊病等费用。门诊小额费用一般先由个人账户支付，体检费用和预防接种费用通常不在医保统筹基金支付范围内。

22.参保人员中断缴纳职工医保后，()

A.医保待遇立即停止

B.有一定的缓冲期，缓冲期内仍可享受医保待遇

C.永远不能再享受医保待遇

D.只需补缴费用即可立即恢复医保待遇

答案：B

解析：参保人员中断缴纳职工医保后，有一定的缓冲期，缓冲期内仍可享受医保待遇。超过缓冲期未补缴的，医保待遇停止。补缴费用后，需要经过一定的等待期才能恢复医保待遇。

23.以下哪种情况不属于医保不予支付的范围?()

A.酗酒、自杀、自残等导致的医疗费用

B.交通事故中应由第三方承担的医疗费用

C.因工伤导致的医疗费用

D.感冒引起的门诊费用

答案：D

解析：酗酒、自杀、自残等导致的医疗费用，交通事故中应由第三方承担的医疗费用，因工伤导致的医疗费用都不属于医保支付范围。感冒引起的门诊费用，如果符合医保规定，可以用医保个人账户或按规定报销。

24.医保政策规定的慢性病病种通常不包括()

A.高血压

B.糖尿病

C.感冒

D.冠心病

答案：C

解析：高血压、糖尿病、冠心病等属于常见的慢性病病种，纳入医保慢性病管理范围。感冒是一种常见的急性疾病，不属于医保政策规定的慢性病病种。

25.参保人员申请医保门诊慢性病待遇，需要()

A.无需任何证明材料

B.提供相关的诊断证明、检查报告等材料，经审核通过后才能享受

C.只需要医生开个证明即可

D.向单位申请，由单位统一办理

答案：B

解析：参保人员申请医保门诊慢性病待遇，需要提供相关的诊断证明、检查报告等材料，经医保部门审核通过后才能享受相应待遇，并非无需证明材料或只需要医生开个证明，也不一定需要单位统一办理。

二、填空题(每题2分，共20分)

1.

我国基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗(现已整合为城乡居民基本医疗保险)。

答案：城镇居民基本医疗保险

解析：我国基本医疗保险制度经过发展和整合，主要包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，之前是由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗逐步整合而来。

2.医保报销的“三个目录”是指医保药品目录、和医疗服务设施目录。

答案：诊疗项目目录

解析：医保报销的“三个目录”是医保政策的重要内容，分别为医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，只有在目录范围内的费用才能按规定报销。

3.职工医保个人账户的本金和利息归所有，可以结转使用和继承。

答案：参保人员

解析：职工医保个人账户的资金是参保人员个人缴纳和单位缴纳部分按一定比例划入形成的，本金和利息归参保人员所有，可结转使用和继承。

4.异地就医备案方式包括线上备案和。

答案：线下备案

解析：为方便参保人员异地就医备案，提供了线上和线下两种备案方式。线上可通过医保APP等渠道办理，线下可到参保地医保经办机构办理。

5.医保大病保险的资金主要来源于

答案：基本医疗保险基金

解析：大病保险是在基本医疗保险基础上的补充保障，其资金主要从基本医疗保险基金中划拨一定比例或额度来建立。

6.参保人员在定点医疗机构就医时，应主动出示或医保电子凭证。

答案：社会保障卡

解析：参保人员就医时，需出示社会保障卡或医保电子凭证，以便医疗机构确认其参保身份，进行医保费用结算。

7.医保药品目录中的甲类药品个人先行自付比例。

答案：无

解析：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，按规定无个人先行自付比例，直接按报销比例报销。

8.城乡居民医保实行缴费制度，按年度缴纳保费。

答案：个人缴费和政府补贴相结合

解析：城乡居民医保的资金来源包括个人缴费和政府补贴两部分，实行个人缴费和政府补贴相结合的缴费制度。

9.医保统筹基金设最高支付限额，超出最高支付限额的医疗费用，通过等途径解决。

答案：大病保险、补充医疗保险、商业健康保险

解析：当医疗费用超出医保统筹基金最高支付限额时，可通过大病保险进行二次报销，也可以依靠补充医疗保险或商业健康保险等途径进一步解决费用问题。

10.医保经办机构对定点医药机构的服务协议管理包括 、监督检查和考核等环节。

答案：准入评估

解析：医保经办机构对定点医药机构实行服务协议管理，包括准入评估、签订服务协议、监督检查和考核等环节，以规范定点医药机构的服务行为。

三、判断题(每题2分，共20分)

1.所有药品都可以通过医保报销。()

答案：错误

解析：只有纳入医保药品目录的药品才能按规定报销，并非所有药品都能通过医保报销，如滋补类药品、部分高价进口药品等可能不在报销范围内。

2.参保人员可以在任何医疗机构就医并享受医保报销待遇。()答案：错误

解析：参保人员需要在定点医疗机构就医才能享受医保报销待遇，非定点医疗机构的费用一般不能报销，除非有特殊情况并按规定办理相关手续。

3.医保个人账户的资金可以在药店购买生活用品。()

答案：错误

解析：医保个人账户的资金只能用于支付医保范围内的药品费用等，不能用于购买生活用品。

4.异地就医必须先备案才能报销。()

答案：正确

解析：参保人员异地就医，一般需要先办理异地就医备案，才能实现直接结算或按规定报销费用。未备案的情况下，可能会影响报销比例或无法报销。

5.职工医保和城乡居民医保的报销政策完全相同。()

答案：错误

解析：职工医保和城乡居民医保在缴费标准、报销比例、报销范围、保障待遇等方面都存在差异。职工医保缴费相对较

高，保障水平也相对较高；城乡居民医保缴费较低，保障水平也相对低一些。

6.大病保险是一种独立的保险制度，与基本医疗保险无关。()答案：错误

解析：大病保险是在基本医疗保险基础上的补充保障制度，其资金来源于基本医疗保险基金，是对高额医疗费用进行二次报销，与基本医疗保险密切相关。

7.医保报销的起付线和最高支付限额每年都是固定不变的。()答案：错误

解析：医保报销的起付线和最高支付限额会根据经济社会发展、医保基金收支情况等因素进行调整，并非固定不变。

8.

参保人员伪造医疗票据骗取医保基金，只需要退回骗取的基金即可，不会受到其他处罚。()

答案：错误

解析：参保人员伪造医疗票据骗取医保基金属于骗保行为，除了要退回骗取的基金外，还会面临罚款等处罚，情节严重的可能会承担刑事责任。

9.医保电子凭证只能在手机上使用。()

答案：错误

解析：医保电子凭证除了可以在手机上通过相关APP使

用外，一些医疗机构的自助设备等也支持使用医保电子凭证，并非只能在手机上使用。

10.参加城乡居民医保的人员不需要缴纳任何费用。()

答案：错误

解析：参加城乡居民医保需要个人缴纳一定的费用，同时政府会给予相应的补贴。个人缴费和政府补贴共同构成城乡居民医保基金。

四、解答题(每题10分，共10分)

1.请简要阐述医保异地就医直接结算的流程和注意事项。

答案：

流程

(1)备案：参保人员可通过线上(如医保

APP、微信小程序等)或线下(到参保地医保经办机构)方式办理异地就医备案手续。备案时需提供相关信息，如就医地、就医原因等。

(2)选定点：在备案地选择开通异地就医直接结算的定

点医疗机构。可以通过医保部门官方网站或相关APP查询定点医疗机构名单。

(3)就医结算：参保人员持社会保障卡或医保电子凭证

在选定的定点医疗机构就医，在结算时，只需支付个人自付部分的费用，医保报销部分由医疗机构与医保经办机构直接结算。

注意事项

(1)及时备案：在异地就医前应尽早办理备案手续，以

免影响就医结算。部分地区可能对未及时备案的情况降低报销比例。

(2)准确选择就医地和医疗机构：确保备案信息中的就

医地和选择的医疗机构准确无误，否则可能导致无法正常结算。

(3)了解报销政策：不同地区的医保报销政策存在差异，参保人员应提前了解就医地的报销范围、报销比例、起付线等政策，以便做好费用预算。

(4)保存好相关票据：即使实现了直接结算，参保人员也应保存好医疗费用票据、病历等相关资料，以备不时之需。如后期需要进行费用审核或补充报销等情况，这些资料是重要的依据

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