护工雇佣合同【优质12篇】

护工雇佣合同明确了雇佣双方的权利与义务，包括工作内容、薪资待遇、工作时间及解雇条件等，是否符合双方需求？下面是小编为大家收集的护工雇佣合同法律文书，欢迎大家借鉴参考，希望对您有所帮助！

护工雇佣合同 篇1

甲 方：

身份证号 ：

联系电话 ：

乙 方：

身份证号 ：

联系电话

甲乙双方在平等自愿、协商一致、诚实信用的基础上，现就涉及看护老人服务过程中双方的相关权利与义务签订本协议。

一、 劳动协议期限

合同期自____年___月__日起，至___年___月___日止。试用期自_____年__月__日起，至_____年__月__日止(试用期工资按照正常工资标准发放)。

二、工作内容和工作地点

乙方同意根据甲方需要，从事工作，乙方工作地点为：随身陪护。

三、双方的权利与义务：

1、甲方指派负责老人日常喂食、喂药、擦洗身体、清洗衣物、定时翻身、身体移动以及其它日常护理工作并确保病人生活舒适和人身安全。

2、乙方在照顾老人过程中要尽到爱心孝心，尊敬老人，不得打骂伤害。同时甲方家人要做到与乙方互敬互爱。

3、在合同期限内未经甲方同意，乙方私自停止对病人的护理，或懈怠对病人的看护，甲方有权扣除工资并解除合同。如乙�

4、甲方给乙方创造能开展工作的必要条件。乙方要对工作环境内的设施和财产负有看管和维护的责任。

5、乙方享受每半月放假1天的'权利。每月放假日期根据实际情况酌情商定。

6、本合同期内，乙方居住地址、联系电话及通信地址等事项发生变化，应及时告知甲方。

7、在放假、外出、以及工作中非甲方恶意伤害所造成的乙方人身伤害由乙方自行负责，甲方不予承担责任。

四、劳动报酬及支付方式

乙方工资为3000元/月，甲方供吃供住。社会保险及政府规定的各种个人综合意外险(含医疗费用)等由乙方自行负责，甲方不负任何责任、不负担任何费用。工资发放方式为每月先行发放2500元，剩余部分协议期限终止日一并发放。当月工资应发部分次月5日前发放。

五、劳动合同的解除与终止

甲乙双方应按照合同约定，依法、全面履行各自的义务。在合同期限内，当乙方无法完成甲方要求的岗位工作时，甲方有权解除、终止本合同，但须提前三天通知乙方，乙方无条件服从。工资结算至乙方离岗之日。在合同期限内，乙方无故离岗3天，本合同终止，扣除当月工资及其它月份未结算工资总数的50%。在合同期限内，乙方任何理由终止合同须提前15天告知甲方。同时须保证甲方找到下任护工才可以离开工作岗位。工资结算至乙方离岗之日。

六、双方约定的其他事项：

合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

______年__月____日 _____年__月__日

护工雇佣合同 篇2

甲方（聘方）：

乙方（应聘方）：

甲方应寄养人员的要求，代寄养人员聘用乙方为护理员，从事护理工作。现经过甲乙双方平等、自愿协商，一致达成如下协议：

一、 聘用期限三个月。自_______年__月__日起至________年___月___日止。期满乙方如能胜任该项工作，且寄养人员同意，可续签。

二、甲方的权利和义务：

1.甲方有权安排并监督乙方的工作，对乙方在工作中出现的各种违反甲方规章制度的行为给予批评教育和经济处罚。

2.因乙方严重失职，给甲方利益和声誉造成重大损害的，甲方有权终止聘用关系并追究乙方的经济法律责任。

3.因乙方健康状况不能胜任护理工作时，甲方有权终止聘用关系。

4.甲方应于乙方从事护理工作的次月十五日前按乙方所从事护理级别向寄养人员收取护理费，然后将该款及时发给乙方。

三、乙方的权利和义务：

1.乙方有权按时获得甲方规定从事护理级别相应的工资待遇。

2.乙方必须认真学习和遵守法律法规和甲方的规章制度，积极参加甲方组织的'政治学习和业务培训，服从甲方工作安排，认真履行岗位职责，遵守职业道德，按时、按质完成各项工作任务。

3.乙方应严格遵守劳动、安全、卫生制度，做到厉行节约，爱护甲方的公共设施，无故损坏甲方财产应照价赔偿。

4.乙方在聘用期内，由于自身问题发生意外或出现疾病，所需的一切费用由乙方自己负责。

5.乙方不得索取、收受被护理者及其亲属的财物。

6.乙方在聘用期间要解除协议时，应提前30日以书面形式通知甲方，经甲方同意并办理必要的手续后方可离任。乙方有事必须请假，经甲方批准后才能离开工作岗位。

7.护工在工作期间不准吸烟、喝酒，如因喝酒之后导致老人出现危险情况应由乙方负责

四、本协议自双方签章之日起生效，双方应严格遵守。本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

签订时间：_____年_____月_____日

护工雇佣合同 篇3

甲方：________________________

乙方：________________________

甲乙双方以公平协商同意，自愿签定本合同，共同严格遵守本合同所列于条款。

第一条

本合同期限自____________年________月________日已经开始，至____________年________月________日中止，第二条乙方同意在甲方从事__________工作。

第三条甲方对乙方的劳动质量和数量建议就是_______________________

第四条甲方每月_____日以货币形式支付乙方工资。

第五条甲方执行国家有关劳动保护的法规、规� 根据从事工种的需要，发给乙方劳动保护用品和配置生产、工作必需的劳动工具。

第六条乙方应当严格遵守的劳动纪律：

1、乙方要听从甲方的工作安排，服从分配，按甲方确定的工作职责按时、按质、按量完成工作。

2、若乙方为按照甲方的建议顺利完成工作(特定情况除外)或在加装不当以致产品受损，对甲方导致经济损失，甲方可以根据情况给与适当的`行政处罚措施。

3、乙方在工作中表现出色，能按时，按量完成甲方所给定的工作，甲方根据情况给定相应的奖励措施。

第七条本合同所依据的客观情况出现关键性变化，以致本合同无法履行职责的，经甲乙双方协商同意，可以更改本合同有关内容。

第八条乙有下列情形之一，甲方可以解除本合同：

1、在试用期间，被证明不合乎聘用条件的；

2、严重违反劳动纪律或甲方规章制度的；

3、轻微渎职、营私舞弊，对甲方利益导致关键性侵害的；

4、被依法追究刑事责任的。

第九条以下情形之一，甲可以解除合同，但应当提早三十日以局面形式通告乙方：

1、乙方患病或非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作的；

2、乙方劳动未达至劳动合同规定的质量和数量的；

3、甲乙双方不能依据本合同第十二条，就变更合同达成协议的；

第十条合约双方当事人协商一致，可以中止劳动合同。

第十一条乙解除本合同，应当提前三十日以局面形式通知甲方。

第十二条以下情形之一，乙方可以随时通告甲方中止本合同：

1、在试用期内的；

2、甲方以暴力、威胁、监禁或非法管制人身自由的手段胁迫劳动的；

3、甲方不能按照本合同规定支付劳动报酬或提供劳动条件的。

第十三条乙方违背本合同签订合同的条件中止劳动合同或违背本合同签订合同的激进商业秘密事项，给甲笔导致损失的，乙方应当索赔甲方损失。

第十四条当事人约定的其他内容。

第十四条本合同书一式二份，甲、乙双方各一份。

甲方(签章)：_________________乙方(签章)：_________________

__________年________月_______日__________年________月_______日

护工雇佣合同 篇4

甲方（雇主）：__________

乙方：（护工）__________

丙方：___________

合同三方经平等自愿协商达成协议如下：

一、甲方雇请乙方为做住院陪护工作。

护理费为人民币____元/日，管吃（是、否），甲方预交押金为人民币大写____元。结算时多退少补。结束日期：20____年____月____日

二、甲方权利和义务：

1、有权监督乙方工作，对乙方服务不满意时可向丙方申请更换人员。

2、按时交付护理费和餐费等，不得拖欠（工作期限一个月以上的，按月提前预付）。

3、尊重乙方的'合法权益和人格，不能强迫乙方做无法完成的工作及有损乙方人格事情。

4、工作结束时对乙方做出满意度评价。

三、乙方权利和义务

1、按照培训中心制定的工作质量标准进行工作。注意安全，出现自身及被护理人员人身安全和财产损失等问题责任自负。

2、认真工作，勤快实干，有爱心、耐心和同情心。

3、理解患者及家属的焦虑心情，尽自己所能为患者及家属排忧解难。

4、有权要求按时领取护理费及其它费用；

5有权要求调整工作。

四、丙方权利和义务：

负责甲乙双方之间的工作联系；监督检查乙方完成工作情况；收集反馈对乙方满意度的信息，以便不断改进工作；为乙方代领（催缴）护理等费用；确保服务费按时落实。

甲方签字：__________

乙方签字：__________

丙方签字：__________

20__年__月__日

护工雇佣合同 篇5

甲方：

乙方：

一、甲乙双方根据平等自愿的原则，现就涉及看护病人服务过程中的相关权利与义务达成协议，具体内容如下：

1、由于病人______右手臂前关节韧带错位，现手臂经医生诊断后以打石膏，需在家静养，日常生活不能自理，乙方要全天候16小时看护病人。

2、乙方要帮助病人进行日常起居生活，包括洗漱、进食、更衣、大小便等。

3、要定期对病人进行擦身和洗澡并及时更换病人衣物和被褥，对病人换下的。衣物和被褥及时清洗和晾晒，并做好病人房间清洁卫生工作。乙方同时要做好个人清洁卫生。

二、甲方的权利和义务：

1、在家休养的情况下乙方提供每天16小时服务，护理劳动薪金为每天70元。

2、甲方应根据季节不同提供给乙方就寝必备用具及条件。

三、其他约定

1、乙方由于自身原因突发急病或上下班途中受到其它伤害时，应自行承担后果，甲方概不负责。

2、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。一经双方签订，即时生效。初步预计护理时间为拆掉石膏30天结束。护理期限时间一到，本合同自行终止。

3、合同期限：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

时间：

护工雇佣合同 篇6

甲方：

乙方：

一、服务说明：

乙方自愿申请由甲方为乙方的老人/患者提供有偿护理陪伴服务并愿提供全部经济费用。

二、服务条件：

1、乙方确保申请服务的老人/患者不患有精神病、传染病等危及甲方工作人员健康、安全的各种疾病；

2、乙方为甲方派出的护理陪伴人员每日提供工作餐单餐（限12小时工作），标准不低于人民币5元。

三、服务内容：

1、按照鹤童老人院规定的护理标准提供护理陪伴服务；

2、对申请服务的老人/患者不提供生活护理陪伴之外的。任何服务。

四、服务费用：

1、每日____小时，每小时_____元，每月_____元，按月收费。

2、乙方确保甲方护理陪伴人员每周公休1天。

五、收付方式：

1、预交款后下行付费。即自《服务协议》签字之日起，乙方预付全月费用_______（元）；

2、每月26日至翌月25日为一个核算月，交费期定在20日至25日完成。逾期甲方按每日千分之五收取乙方滞纳金；

3、乙方可到就近甲方老人院舍文员处交费；也可根据乙方申请，由甲方派出人员在收费期内到乙方老人/患者所在医院凭票收取。

六、欠费责任：

凡乙方拖欠费用者，甲方有权随时终止《服务协议》，并由乙方承担全部责任。

七、协议服务期间，乙方老人/患者如出现突发心脏骤停、猝死等意外情况，责任由乙方承担，乙方保证不与甲方发生任何纠纷。

八、协议服务期间，乙方应对老人/患者所有现金、存折、存单、首饰等贵重物品妥善保存，出现丢失责任由乙方自负，与甲方无关。

九、协议服务期间，乙方不得违背协议，另聘他人，否则所交预交款不予退还。

十、协议服务期间，甲方负责人将不定期巡视、检查派出人员的护理陪伴服务；乙方亦有权越过甲方负责人，直接向协会社会工作部进行投诉。

十一、本协议自签字之日起生效，双方共同遵照执行；出现诉讼情况，全权由______市______区人民法院依法解决。

甲方代表：（签字盖章） 乙方：（签字）

______年___月___日 ______年___月___日

家庭护工雇佣合同 篇7

甲方：__________________________

乙方：__________________________

一、甲乙双方根据等自愿的原则，现就涉及看护病人服务过程中的相关权利与义务达成协议，具体内容如下：

1、由于病人的病情为：

（1）完全不能自理，需要护工全天24小时看护，完成正常生活起居，包括洗漱，进食，服药，更衣，大小便，皮肤清洁，保证2小时翻一次身，预防和防止压疮等。

（2）生活半不能自理，需要护工看护，乙方要全天24小时看护。保证在看护期间病人的安全和人数，及时发现并处理特殊情况和通知医护人员。

2、乙方在看护病人期间逢理发日，洗澡日，给予病人剪指甲、更换衣服，负责护理病人洗澡并提供热水擦洗，保证病人安全。乙方参与保护病人，协助护士喂药、喂饭。对年老体弱者要重点看护，不准大声对待患者。遇到躁动病人，及时给予保护措施，必须经医生或护士同意后方可增减保护带。注意保护带周围血液循环和保护带总数目。有病人外出检查时需经护士协调并安排护送病人做检查。

3、乙方同时要做好个人清洁卫生并保证自身身体健康无任何疾病。

二、甲方的权利和义务：

1、乙方提供每天24小时的服务，护理劳动薪金每月3000——5000元。

2、甲方保证乙方在陪护期间的人身安全不受侵害。

3、如果乙方和病人发生纠纷，甲方酌情给予批评、警告、处分并且甲方有权终止此合同。

4、甲方保证每天24小时提供热水，三餐饮食。每周固定床单被罩更换数目。

5、乙方因工作失职造成看护病人营养不良，坠床，跌伤，走失等严重后果由乙方自行垫付所需费用。

6、乙方如果因突发状况未能达到协议陪护天数，需要提前1天向甲方说明情况并且找到接替的陪护人员方可离开，不经通知擅自离开则视为放弃陪护薪金。

三、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

一经双方签订即时生效，初步预计护理时间至20_____年_____月_____日结束。护理期限时间一到，本合同自行终止。

甲方（签章）：_______________

乙方（签字）：_______________

时间：_____年_____月_____日

护工雇佣合同 篇8

甲方(雇主)：

乙方(护工)：

丙方：(公司)

经协商甲乙丙方达成协议如下：

一、甲方雇请护工为做居家护理工作，护理费用为人民币______元/月，甲方向丙方预缴纳押金人民币______元。

结算时多退少补。先交费后用工，每月前一周交纳下一个月的费用。护理费用随被护理人的自理程度变化而变化，每半年评估一次。

二、护工服务内容：

1、协助被护理人日常饮食起居、根据身体情况进行饮食指导，房屋、服装、床单位等的清洁。陪同活动以及被护理人需要的其它事项。观察被护理人的'情绪变化向家属汇报，以及需要较专业的护理内容。

2、卧床者的褥疮预防。

3、家属能做的康复训炼。

三、甲方权利和义务：

1、有权监督护工按工作质量、服务内容工作，护工服务态度等不满意时可向培训中心申请更换人员。

2、按时交付护理费、餐费不得拖欠(工作期限一个月以上的，按月支付费用)。

3、尊重护工的合法权益和人格，不得辱骂护工，不能强迫护工做无法完成的工作及有损护工人格事情。

4、工作结束时对所雇护工做出满意度评价。

四、护工权利和义务：

1、保质保量完成工作，出现被护理人员及自身人身安全事故、财产损失等自行负责。

2、认真负责，视患者如亲人，宽容大度、不与患者争吵，尽自己所能为患者及家属排忧解难。

3、有权要求按时给付护理费。

五、丙方权利和义务：

负责甲乙双方之间的工作联系，监督检查护工保质保量完成工作，收集多方面对护工的满意度调查信息，不断改进工作。为护工代领(催缴)护理费等费用。

甲方签字：

电话：

护工签字：

电话：

丙方签字：

电话：

日期：

护工雇佣合同 篇9

甲方：__________________________

乙方：__________________________

一、甲乙双方根据等自愿的原则，现就涉及看护病人服务过程中的相关权利与义务达成协议，具体内容如下：

1、由于病人的病情为：

（1）完全不能自理，需要护工全天24小时看护，完成正常生活起居，包括洗漱，进食，服药，更衣，大小便，皮肤清洁，保证2小时翻一次身，预防和防止压疮等。

（2）生活半不能自理，需要护工看护，乙方要全天24小时看护。保证在看护期间病人的安全和人数，及时发现并处理特殊情况和通知医护人员。

2、乙方在看护病人期间逢理发日，洗澡日，给予病人剪指甲、更换衣服，负责护理病人洗澡并提供热水擦洗，保证病人安全。乙方参与保护病人，协助护士喂药、喂饭。对年老体弱者要重点看护，不准大声对待患者。遇到躁动病人，及时给予保护措施，必须经医生或护士同意后方可增减保护带。注意保护带周围血液循环和保护带总数目。有病人外出检查时需经护士协调并安排护送病人做检查。

3、乙方同时要做好个人清洁卫生并保证自身身体健康无任何疾病。

二、甲方的权利和义务：

1、在医院护理的情况下乙方提供每天24小时的'服务，护理劳动薪金每月3000——5000元。

2、甲方保证乙方在陪护期间的人身安全不受侵害。

3、如果乙方和病人发生纠纷，甲方酌情给予批评、警告、处分并且甲方有权终止此协议。

4、甲方保证每天24小时提供热水，三餐饮食。每周固定床单被罩更换数目。

5、乙方因工作失职造成看护病人营养不良，坠床，跌伤，走失等严重后果由乙方自行垫付所需费用。

6、乙方如果因突发状况未能达到协议陪护天数，需要提前1天向甲方说明情况并且找到接替的陪护人员方可离开，不经通知擅自离开则视为放弃陪护薪金。

三、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。一经双方签订即时生效。初步预计护理时间为_____结束。护理期限时间一到，本协议自行终止。

甲方（签章）

乙方（签字）

时间：_____年_____月_____日

家庭护工雇佣合同 篇10

甲方（聘方）：____________

乙方（应聘方）：____________

身份证编号：____________

甲方应寄养人员的要求，代寄养人员聘用乙方为护理员，从事护理工作。现经过甲乙双方平等、自愿协商，一致达成如下协议：

一、聘用期限：

三个月，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。期满乙方如能胜任该项工作，且寄养人员同意，可续签。

二、甲方的权利和义务：

1.甲方有权安排并监督乙方的工作，对乙方在工作中出现的各种违反甲方规章制度的行为给予批评教育和经济处罚。

2.因乙方严重失职，给甲方利益和声誉造成重大损害的，甲方有权终止聘用关系并追究乙方的经济法律责任。

3.因乙方健康状况不能胜任护理工作时，甲方有权终止聘用关系。

4.甲方应于乙方从事护理工作的次月十五日前按乙方所从事护理级别向寄养人员收取护理费，然后将该款及时发给乙方。

三、乙方的权利和义务：

1.乙方有权按时获得甲方规定从事护理级别相应的工资待遇。

2.乙方必须认真学习和遵守法律法规和甲方的规章制度，积极参加甲方组织的政治学习和业务培训，服从甲方工作安排，认真履行岗位职责，遵守职业道德，按时、按质完成各项工作任务。

3.乙方应严格遵守劳动、安全、卫生制度，做到厉行节约，爱护甲方的公共设施，无故损坏甲方财产应照价赔偿。

4.乙方在聘用期内，由于自身问题发生意外或出现疾病，所需的一切费用由乙方自己负责。

5.乙方不得索取、收受被护理者及其亲属的财物。

6.乙方在聘用期间要解除协议时，应提前30日以书面形式通知甲方，经甲方同意并办理必要的手续后方可离任。乙方有事必须请假，经甲方批准后才能离开工作岗位。

7、护工在工作期间不准吸烟、喝酒，如因喝酒之后导致老人出现危险情况应由乙方负责

四、本合同自双方签章之日起生效，双方应严格遵守。

本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方：___________

乙方：___________

签订时间：___________

护工雇佣合同 篇11

甲方：_____________________________

法定代表人或委托代理人：___________

注册地址：_________________________

通讯地址：_________________________

邮政编码：_________________________

乙方姓名：_________________________

性别：_____________________________

居民身份证号码：___________________

出生日期：_________________________

家庭住址：_________________________

邮政编码：_________________________

户口所在地：_______________________

通讯地址：_________________________

邮政编码：_________________________

电话：_____________________________

鉴于乙方为退休人员，不具备劳动法律关系的主体资格。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》和有关规定，甲乙双方经平等协商一致，自愿签订本劳务协议，共同遵守本协议所列条款。

第一条 本协议期限为________年。

本协议于_______年_____月_____日生效，至______年______月____日终止。

第二条 乙方承担的劳务内容、要求为：_____________________________________。

第三条 乙方提供劳务的方式为：____________________________________

第四条 乙方认为，根据乙方目前的健康状况，能依据本协议第二条、第三条约定的劳务内容、要求、方式为甲方提供劳务，乙方也愿意承担所约定劳务。

第五条 乙方负有保守甲方商业秘密的义务。乙方负有保护义务的商业秘密主要包括：____________。

第六条 甲方支付乙方劳务报酬的。标准____、方式____、时间：________

第七条 乙方依法缴纳个人所得税，甲方依法代为扣缴。

第八条 发生下列情形之一，本协议终止：

一、本协议期满的；

二、双方就解除本协议协商一致的；

三、乙方由于健康原因不能履行本协议义务的。

第九条 甲、乙双方若单方面解除本协议，仅需提前一周通知另一方即可。

第十条 本协议终止、解除后，乙方应在一周内将有关工作向甲方移交完毕，并附书面说明，如给甲方造成损失、应予赔偿。

第十一条 甲乙双方约定，甲方为乙方购买一张新华人寿保险股份有限公司_________意外伤害保险卡，用于乙方在为甲方提供劳务过程中发生意外伤害的补偿。保险期间与本协议期限相同。

第十二条 乙方同意医疗费用自理，医疗期内甲方不支付劳务费。

第十三条 依据本协议第九条、第十条约定终止或解除本协议，双方互不支付违约金。

第十四条 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，均提请北京仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

第十五条 本合同首部甲、乙双方的通讯地址为双方联系的唯一固定通讯地址，若在履行本协议中双方有任何争议，甚至涉及仲裁时，该地址为双方法定地址。若其中一方通讯地址发生变化，应立即书面通知另一方，否则，造成双方联系障碍，由有过错的一方负责。

第十六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

日期：

护工雇佣合同 篇12

甲方：__________________________

乙方：__________________________

一、甲乙双方根据平等自愿的原则，现就涉及看护病人服务过程中的'相关权利与义务达成协议，具体内容如下：

1、由于病人的病情为_________，生活不能自理，需要护工看护，乙方要全天候_____小时看护病人。

2、乙方要根据病情情况帮助病人进行日常起居生活，包括洗漱，进食，更衣，大小便等。

3、乙方要酌情对病人进行擦身并及时更换病人衣物和被褥，对病人换下的衣物和被褥及时清洗和晾晒，并做好病人房间清洁卫生工作。乙方同时要做好个人清洁卫生并保证自身身体健康无任何疾病。

二、甲方的权利和义务：

1、在医院护理的情况下乙方提供每天_____小时的服务，护理劳动薪金为每天_____元。

2、甲方保证乙方在陪护期间的人身安全不受侵害。

3、如果乙方和病人发生纠纷，所有结果由乙方自行承担，并且甲方有权终止此协议。

三、其他约定：

1、乙方如果因突发状况未能达到协议陪护天数，需要提前1天向甲方说明情况并且找到接替的陪护人员方可离开，不经通知擅自离开则视为放弃陪护薪金。

2、乙方由于自身原因突发疾病或者上下班途中受到其他伤害时，应自行承担后果，甲方概不负责。

3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。一经双方签订即时生效。初步预计护理时间为_____天结束。护理期限时间一到，本协议自行终止。

4、协议期限：

_____年_____月_____日————_____年_____月_____日止。

甲方（签章） ：

乙方（签字）：

时间：_____年_____月_____日